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论坛2010-3 论“事件调查”与“蝴蝶效应”
发布时间:2010-3-12 点击2241
事故的预防与事件的调查

    人类最初探寻控制事故的手段,主要是“从事故中学习事故”,即根据事故发生后残留的信息来调查分析事故发生的原因。针对调查分析出的事故原因,研究开发控制事故发生的措施。随着近代安全科学的发展,特别是系统安全理论的出现,人们已经开始运用系统安全工程方法在系统的设计开发、施工制造、使用生产等全过程中全方位地进行事故控制。尽管现代安全科学强调对系统实行预先的事故控制,但考虑到事故发生的随机性及事故发生后的现实信息,运用事故调查分析手段进行事故控制,同样是非常重要的。因此,事件调查是组织开展职业健康安全管理一个非常重要的环节,新标准增加“4.5.3.1事件调查”条款,明确了组织在实施职业健康安全管理体系过程中,必须对所有发生的事件进行调查。对组织建立完善的职业健康安全管理体系具有重要的专业意义。

    按新标准的“事件(incident)”的术语定义,事件包含着有伤害结果的事故和无伤害结果的未遂事故两种情况。对事故进行调查的意义是显而易见的;对无伤害结果的未遂事故进行调查也是非常重要的。根据海因里希法则的 1:29:300的企业严重、轻微和无伤害事件发生的规律,未遂事故虽然没有造成人身伤害,但由于其发生的原因和发展的过程极可能造成严重伤害,因而我们必须对其进行深入研究,探讨其发生原因和发展规律,从而采取相应措施,消除事件原因或斩断事件发展过程.达到控制和预防事件的目的。也就是说,根据海因里希法则,在同类事件中未遂事故和轻伤事故发生的可能性要比严重伤害事故大得多,只要我们关注未遂事故,研究未遂事故,就有可能控制严重伤害事故的发生,这也是事故控制的重要手段之一。由此可见组织对其发生的所有事件进行调查的意义。

摘自《修订的GB/T28001标准中重点专业性变化 陈全》
《中国认证认可》2010.2总字第166期

“蝴蝶效应”与安全生产

    一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶,偶尔扇动几下翅膀,两周后可能在美国的德克萨斯引起一场龙卷风,原因在于蝴蝶翅膀动的振动,导致其身边的空气系统发生变化,并引起微弱气流的产生,而微弱气流的产生又会引起它四周或其它系统产生相应的变化,由此引起连锁反应,最终导致其它系统的极大变化。

    从蝴蝶翅膀动的振动到龙卷风的袭击,这是一种极为复杂的、非直线性的因果连接。最初的翅膀微不足道,但最后的龙卷风足以带来灭顶之灾。

    作为企业的安全生产同样存在一个“蝴蝶效应”的问题。仔细分析企业发生的一些安全事故,不难得出一个结论,都是因为没有抓好细节和一些小事,而这些细小的变化逐渐汇聚成后来的大事情、大事故。许多案例,许多事例可谓是痛心疾首,可又无法挽回。

    抓安全,重点抓细节、抓小事。这是众多企业管理者共同的心声。如果抓细节管理好了,就不会有“龙卷风”的出现;如果忽略了细节,忽略了“小事”,自然“龙卷风”可随时卷土重来。

    安全无小事,安全大如天,一切都要给安全让路,这些都应成为企业管理者的“口头禅”、“座右铭”及行动指南,有惟此,才能预防事故,才能不出事故,也才能将事故的危害降到最低限度。
摘自《施工企业管理》2008年第11期

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